Marginaux et soins ne font pas bon ménage
Un nombre croissant de personnes en France sont en situation précaire, échappent au système de santé et cumulent les risques.
C’est un véritable tsunami qui nous attend entre 2010 et 2020. » Pascal Melin, médecin au centre hospitalier de Saint-Dizier, est confronté à une dure réalité. Selon cet expert, vice-président de l’association SOS Hépatites, près de 80 % des nouvelles contaminations par le virus de l’hépatite C (VHC) touchent désormais des usagers de drogues. Les méthodes de prévention et de prise en charge traditionnelles ne fonctionnent pas avec ces personnes isolées, vivant dans des conditions précaires ou psychologiquement fragiles. « Il faut inventer de nouvelles formes de prise en charge adaptées à ces patients », indique Pascal Melin.
Selon lui, le traitement socio-médical de ces exclus réclame deux approches nouvelles : une gestion multidisciplinaire et des structures de traitement construites sur mesure. « Quand les centres de soins sont bien adaptés à ces populations, on obtient un taux de guérison de 70 %, comme pour le reste de la population. » Quelques centres de ce type existent désormais dans l’Hexagone. Ils ont été présentés récemment aux rencontres de Biarritz consacrées à un trio infernal qui fait des ravages chez les laissés-pour-compte de la santé : toxicomanie, hépatites, sida.
A Bordeaux, c’est un psychiatre, le docteur Jean-Michel Delile, qui dirige CEID, dont un nouvel établissement sera opérationnel à la fin de l’année. Il dispose d’une équipe soignante de 18 spécialistes venus d’horizons divers. Cette unité pilote a été conçue pour soigner des personnes à « haut risque de contamination », peu ou pas dépistées, ni réellement suivies par un médecin. « Notre public est constitué d’usagers de drogues, peu demandeurs, souvent jeunes et très marginalisés. Ils combinent des problématiques généralement lourdes aux plans social et psychiatrique », ajoute Jean-Michel Delile. Ce centre est destiné à recevoir une « population en errance » composée essentiellement d’hommes (72 %), de sans-domicile fixe (29 %) et marquée par des antécédents d’incarcération (35 %). Dans un récent avis, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) constate cette réalité de la société française : « Les plus démunis cumulent les inconvénients d’une exposition maximale aux risques et d’un accès réduit aux soins. »
Une très grande majorité des malades traités au CEID connaissent de lourds problèmes d’addiction. Près de 70 % d’entre eux sont héroïnomanes, 90 % sont des adeptes de la cocaïne, 94 % sont des usagers du cannabis et 44 % ont un problème grave avec l’alcool. Leur prise en charge réclame des personnels particulièrement dévoués, et la collaboration de disciplines peu habituées à se côtoyer dans le monde hospitalier classique : hépatologues, addictologues, psychiatres.
L’installation d’un appareil de dépistage des lésions hépatiques éliminant la redoutée biopsie du foie (1) a été jugée indispensable à la réussite du projet. « Il faudrait généraliser l’utilisation de cet examen non invasif qui dure moins de cinq minutes. La peur de la biopsie est un frein au dépistage », indique Jean-Michel Delile, qui a bénéficié du soutien de Roche pour acheter cet instrument (Fibro- Scan) (2). Selon le spécialiste bordelais, cette petite structure (35 lits) permet de soigner des malades difficiles et souvent imprévisibles en leur offrant un niveau de qualité de soins équivalent à celui des hôpitaux. « Cela détruit une idée reçue. Quand ils sont bien encadrés, les toxicomanes observent les prescriptions comme les autres », assure le médecin bordelais.
Certains pays comme le Canada, l’Espagne ou
Le monde carcéral est un autre milieu où l’infection par le VHC est dix fois plus élevée que dans le reste de la population (près de 7 % contre, 0,84 %). « Actuellement, seulement 14 % des détenus sont traités », regrette le docteur Laurent Michel, de l’hôpital de Limeil-Brévannes, près de Paris, spécialisé dans le traitement des populations détenues. Selon lui, «la prison est un lieu ou l’on soigne, mais pas un lieu de soins ». La visite médicale obligatoire est en principe un moment privilégié pour dépister et informer. Mais la durée moyenne d’incarcération (quatre mois) est un obstacle à un bon suivi des traitements. Lui aussi recommande la généralisation des tests non invasifs qui « rassurent » les prisonniers et facilitent le dialogue.
L’enquête menée par l’ANRS (Agence nationale de recherche contre le sida et les hépatites) et l’InVS (Institut national de veille sanitaire) auprès des usagers de drogues confirme l’ampleur de la tâche qui reste à accomplir. Près de 65 % de toxicomanes sont sans emploi, 55 % n’ont pas de logement stable et 61 % ont eu au moins un antécédent carcéral dans leur vie. « C’est une population fortement marquée par la précarité sociale et souvent sous traitement de substitution », indique l’enquête Coquelicot, réalisée en 2004. Dans certaines villes françaises, la situation est catastrophique. A Marseille, plus de 30 % des toxicomanes sont porteurs du VIH, et plus de 65 % sont infectés par le VHC.
· Près de 400.000 personnes sont infectées par le virus de l’hépatite C en France.
· Un tiers l’ont été par des transfusions sanguines.
· Un deuxième tiers sont des usagers de drogues.
· Un dernier tiers ont été contaminés par d’autres voies (tatouage, acupuncture, causes nosocomiales).
· Actuellement, on compte environ 5.000 nouvelles contaminations par an, dans l’Hexagone.
· 80 % de ces nouveaux cas sont liés à l’usage de drogues nasales ou injectables.
· La prévalence de la maladie en France est de 0,84 % de la population totale.
· Elle atteint 1,63 % en Espagne et 3,12 % en Italie.
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