Revue de presse de Première ligne

Entretien avec Dag Rekve. Le Norvégien Dag Rekve a été responsable du programme alcool auprès du Bureau régional de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à Copenhague avant de venir à Genève en 2005, au siège principal de l’OMS, au département Santé mentale et abus de substances psychoactives. Nous avons voulu savoir ce que cet expert pense des évolutions actuelles au niveau international, des défis auxquels l’OMS est confrontée et de la prévention contre l’alcoolisme en Suisse.

spectra: Quelle est la mission de l’OMS en matière de réduction des problèmes liés à l’alcool?

Dag Rekve: Nous sommes actuellement dans un processus dont l’objet est de définir dans quelle mesure l’OMS doit être active. Nous sommes une agence de l’ONU qui compte 193 Etats-membres et gérons six Bureaux régionaux. Chaque année, les Etats-membres se réunissent ici à Genève pour tenir l’Assemblée mondiale de la santé qui prend des décisions importantes sur toutes les questions de santé possibles. En règle générale, nous travaillons avec des instruments non contraignants, comme les résolutions. Mais il existe également quelques instruments contraignants, comme la Convention-cadre sur le tabac.Les six régions ont leurs propres programmes qui tiennent compte des différences régionales. Certaines régions sont très actives en matière d’alcool, d’autres moins. L’OMS Europe est l’organisation qui a «abordé la première la question de l’alcool, en 1992, avec le lancement du premier Plan d’action européen alcool. Après un gros travail technique comme l’élaboration de lignes directives pour des interventions brèves et autres actions du même genre, l’alcool est devenu une question politique lors de l’Assemblée mondiale de la santé de 2004. C’est ainsi qu’en 2005 une résolution a été adoptée sur la réduction des risques dans le domaine de l’alcool avec pour mandat de faire rapport, en 2007, sur les progrès accomplis par les Etats membres. Cette résolution a déclenché des développements intéressants dans un grand nombre d’Etats-membres. Entre-temps, toutes les régions OMS ont mis la question de l’alcool à leur ordre du jour.

Où se situe la problématique de l’alcool par rapport à d’autres défis de politique sanitaire?

La charge que représente la maladie («Burden of Disease») a été identifiée lors d’une étude conduite depuis les années 1990 par l’OMS, Harvard et la Banque mondiale. Le rapport mondial sur la santé de 2002 souligne clairement que l’alcool est, à l’échelle mondiale, le facteur de risque numéro 5 pour la santé. Etant donné que l’alcool avait été négligé jusqu’ici au niveau politique, l’OMS a constitué la première commission d’experts depuis 1980, organe scientifique suprême auquel l’OMS recourt à titre consultatif. Ce groupe d’experts a présenté un rapport, actuellement sous presse, qui résume les dernières informations scientifiques disponibles sur le caractère dangereux de l’alcool pour la santé.

Est-il exact que la région Europe soit la plus touchée par les problèmes liés à l’alcool?

Oui, dans la mesure où la consommation y est la plus élevée. Mais si l’on considère l’alcool comme facteur de risque, il apparaît, par exemple, que l’alcool est un facteur de risque très important aux Etats-Unis. Et dans les pays en développement à basse mortalité infantile, l’alcool est le facteur de risque le plus élevé. Ainsi, l’alcool est le principal facteur de risque pour la santé dans de nombreux pays d’Amérique du Sud et du Pacifique Ouest. Toutefois, la part des abstinents n’est pas négligeable: dans les deux pays les plus peuplés de la planète, la Chine et l’Inde, le taux d’abstinents est relativement haut, alors qu’il est très bas en Europe. Mais il existe aussi en Chine et en Inde un grand nombre de personnes présentant des modèles de consommation à hauts risques et nous prévoyons une forte recrudescence des problèmes liés à l’alcool prochainement dans ces pays. On peut donc affirmer sans aucun doute que l’alcool est une question de santé globale.

Quelles sont les mesures de prévention structurelle que l’OMS considère comme pertinentes?

Il existe déjà des conventions-cadres dans plusieurs régions, qui toutes contiennent des mesures de prévention structurelle. Les informations basées sur des données probantes ne sont pas nécessairement applicables à tous les settings culturels, à toutes les régions géographiques ou à toutes les cultures de la boisson. Ces expériences proviennent majoritairement des nations industrialisées. Il convient notamment de vérifier quel est l’impact de la prévention contextuelle sur les pays en développement dans lesquels la consommation d’alcool vendu illégalement est très élevée, où il n’y a pas d’infrastructure pour prélever des impôts ni pour contrôler la vente, où la corruption joue un grand rôle. Simplement exiger que l’on taxe l’alcool sans tenir compte des situations de ces pays n’aurait que peu de chance de succès. Le défi pour les prochaines années est double: nous devons trouver les mesures les plus efficaces basées sur des données probantes et, d’autre part, adapter ces mesures à toutes les situations différentes dans les divers pays.

Revenons à notre région géographique. Le problème essentiel chez nous n’est pas l’absence de système fiscal ou la corruption, mais l’acceptation des mesures prévues. Comment remédier à cette situation?

C’est une question difficile et sensible, car nous ne parlons pas de santé mais de politique. Je constate parfois un manque de conscience, parfois un manque de volonté politique, parfois tout simplement que d’autres questions sont prioritaires. Bien des politiciens ne veulent pas se battre à ce sujet, car la lutte en matière d’alcool est épuisante et qu’ils n’ont pas l’énergie suffisante pour cela. Dans bien des pays, le sujet est épineux. Je suis fasciné à bien des égards par la manière dont la Suisse aborde beaucoup de choses. Celui qui se gare mal ou qui passe au rouge est immédiatement verbalisé. Tous ces contrôles sont acceptés sans broncher. Il existe en Suisse un bon potentiel d’acceptation des mesures de prévoyance structurelle. Tout dépend naturellement du cadre fixé. Si les gens ont l’impression que l’Etat les infantilise, le succès ne sera pas au rendez-vous. Mais si les mesures sont formulées de manière à être comprises comme protection de victimes innocentes d’automobilistes alcoolisés ou comme aide aux enfants de parents alcooliques, alors cela peut fonctionner. J’assiste à de très bonnes campagnes en Suisse, notamment celles de l’Institut suisse de prévention de l’alcoolisme et autres toxicomanies.

Quelles sont les bonnes pratiques de la prévention structurelle dans le domaine de l’alcool?

Les plus efficaces sont naturellement le prix et la disponibilité des boissons alcooliques. Il s’agit d’une règle économique fondamentale qui ne s’applique donc pas uniquement à l’alcool. Il existe un lien indéniable entre le prix, la disponibilité et la consommation. La question est plutôt de savoir quels changements vont provoquer quels effets. Quel doit être le montant des taxes pour éviter des effets secondaires trop forts, comme la consommation accrue d’alcool illégal ou le transfert vers d’autres drogues. Nous manquons encore de connaissances scientifiques fondées en la matière. Mais une chose est claire: les taxes et la disponibilité sont des instruments très efficaces. Au-delà, il existe des mesures plus ciblées de prévention contextuelle, comme les mesures contre la conduite en état d’ivresse ou d’autres contre des comportements spécifiques. Sur le terrain et en thérapie, nous savons que l’intervention brève fait partie des mesures efficaces.

Vous venez de Norvège et vivez maintenant au bord du lac Léman, région viticole par tradition, où l’alcool est fortement enraciné dans le quotidien. Quel rôle joue l’alcool dans votre pays d’origine?

Il y a, certes, quelques tentatives de viticulture en Norvège, mais c’est plutôt la production d’alcools forts qui est typique de notre pays. En soi, l’alcool a lamême fonction culturelle qu’en Suisse, mais il fait encore plus fortement partie des fêtes et soirées festives qu’ici. En Norvège, on boit peu d’alcool lors des repas. La raison en est simple: le vin était une boisson quotidienne dans les pays producteurs, alors qu’en Norvège, où il n’y a pas de vignes, on brassait de la bière, dont la fabrication repose sur le grain – donc une denrée alimentaire. C’est pourquoi la bière était quelque chose de spécial, réservée à des occasions particulières. Par ailleurs, la conservation de la bière étant limitée, il fallait la boire rapidement, ce qui conduisait à des banquets qui duraient des jours. C’est de là que vient la culture de l’ivresse ponctuelle. Autrement dit: des bases culturelles différentes ont conduit à des modes de boissons différents. L’habitude de l’ivresse ponctuelle provoque beaucoup plus de violence et de trouble de l’ordre public, ce qui justifie des mesures de contrôles appropriées. Dans d’autres cultures en revanche, les effets individuels sur la santé sont plus importants.

L’ivresse ponctuelle a-t-elle augmenté ces derniers temps?

Il y a des signes, bien que nous ne disposions pas encore de tous les indices de comparabilité. C’est dans le groupe des 16 – 30 ans qu’il nous manque le plus de chiffres; certes, nous disposons de données nationales, mais pas d’études internationales comparatives sur la consommation d’alcool. Les seuls éléments comparables sont livrés depuis 1995 par les études ESPAD et HBSC 1*, donc des études européennes. Nous savons que l’ivresse ponctuelle est répandue dans les pays scandinaves et qu’elle augmente dans certains pays. Mais cette situation est avant tout une question politique, notamment à cause des alcopops qui ont attiré l’attention sur les jeunes et leur comportement en matière de boisson. Nous disposons également de signaux clairs selon lesquels les jeunes femmes en particulier boivent davantage d’alcool pour être ivres.

Les jeunes qui s’habituent dès 14, 15 ou 16 ans à l’ivresse ponctuelle sont-ils plus exposés au risque de ne plus pouvoir abandonner ce comportement plus tard?

C’est difficile à dire. Mais on peut affirmer que plus une personne commence à boire jeune, plus le risque de développer plus tard des problèmes d’alcool est important. Donc, plus on peut retarder le début de la consommation, mieux c’est et plus les effets sur la santé seront positifs. Les jeunes qui n’ont pas achevé leur croissance et qui boivent commencent déjà avec l’ivresse ponctuelle risquent des lésions du cerveau et portent préjudice à tout leur développement. C’est pourquoi la prévention des problèmes liés à l’alcool doit particulièrement s’occuper des jeunes dont les habitudes de boissons reflètent toutefois souvent la culture en matière de boisson de l’ensemble de la société. Si l’on réussit à influencer le comportement des jeunes il devient possible, à long terme, de modifier les habitudes de boissons de l’ensemble de la société.

L’OMS parle de 62000 décès de jeunes européens dus à l’alcool par an.

Ce sont les chiffres à l’état pur auxquels il faut ajouter la lourde charge que cela représente pour la société. Les chiffres sur la consommation d’alcool et l’ivresse ponctuelle chez les jeunes sont effrayants particulièrement en Europe de l’Est et dans certains pays de l’Europe du Nord. Il est important d’entreprendre quelque chose, mais pas chacun dans son coin, il faut intégrer l’ensemble du setting qui conduit à ces modèles de consommation.

En tant que Norvégien, vous connaissez la stratégie des prix de vente très élevés. Mais manifestement l’effet souhaité n’est pas évident dans votre pays.

Tout dépend bien sûr de la manière dont on mesure. La Norvège a toujours travaillé sur la prévention structurelle et a toujours aussi affiché une consommation d’alcool moyenne peu élevée. En Norvège, il est de tradition depuis des lustres de boire pendant le week-end mais pas pendant la semaine. La forte taxation de l’alcool n’a pas eu beaucoup d’effet. On peut se demander ce qui se passerait si l’on levait cette forte imposition.

Comme en Finlande, lorsque le gouvernement finnois a baissé, en 2004, les impôts sur les boissons alcoolisées jusqu’à 4 0% pour empêcher que les Finlandais achètent de plus en plus d’alcool bon marché en Russie et Estonie voisines?

La Finlande a dû adapter ses taxes au Marché commun. Les Finlandais ont brusquement eu le droit de passer la frontière avec 110 litres de bière, 20 litres de liqueur et 10 litres d’alcool fort sans taxe – et ils pouvaient se rendre tous les jours en Estonie pour y faire leurs emplettes. Pour faire face à cette situation, les autorités finnoises ont massivement baissé les taxes, entraînant immédiatement une recrudescence des problèmes de santé.

Cela doit être très choquant à vos yeux que l’alcool en Suisse – également un pays très riche – soit si bon marché. Pour trois francs, les jeunes ont de quoi s’enivrer complètement à la bière.

En matière d’alcool, rien ne me choque plus. Mais il faut garder l’oeil sur certaines choses, comme les prix des boissons alcoolisées par rapport à d’autres boissons. Que coûte une bière par rapport à de l’eau minérale ou à des sodas? Il est bien sûr très regrettable que la fixation des prix invite à consommer des boissons alcoolisées. Si l’on augmente les taxes sur l’alcool pour que les sodas soient comparativement moins chers, on attise de nouveaux débats – bien des sodas contiennent beaucoup de sucre et sont donc une option douteuse d’un point de vue sanitaire. La question principale doit rester: quelles sont les possibilités de ne pas consommer de l’alcool, quel choix les jeunes et les adultes ont-ils en la matière et comment ces choix peuvent-ils être influencés par des mesures de prévention contextuelle afin de faciliter la bonne décision?

Dans le journal d’aujourd’hui il y a un article sur les Devil Bags remplis d’alcools forts que l’on peut commander aussi sur Internet. Comment faire face à ces formes d’offres et à ces nouveaux canaux de distribution – souvent à l’intention des jeunes – inventés par l’industrie des alcools?

Je pense savoir d’où vient l’idée. Dans les pays scandinaves, nous avons de tout temps apporté une certaine quantité d’alcool fort pour la verser dans les boissons, au bar ou au restaurant. Cette tradition devient maintenant une offre commerciale qui tire parti des expériences issues du domaine de l’illégalité et invite à contourner la loi. La nouvelle infrastructure du commerce et de la promotion – Internet par exemple – représente un défi majeur dans le domaine de l’alcool. Mais la mobilité croissante des personnes ouvre aussi de nouvelles possibilités presque illimitées de transport d’alcool au sein des pays et par delà les frontières. Comment aborder cette situation? Comment empêcher que ce trafic échappe aux mesures réglementaires? Le trafic transfrontalier nous cause de grands soucis, mais aussi toutes ces nouvelles opportunités et cette créativité inédite du commerce. Nous avons des contacts avec l’industrie de l’alcool pour savoir comment l’intégrer dans nos efforts de réduire les problèmes dus à l’alcool. Nous sommes convaincus que l’industrie de l’alcool doit prendre ses responsabilités. Pour ce faire, elle doit mieux comprendre les aspirations de santé publique et intégrer cette notion dans la planification et la conception de nouveaux produits, lors de la production, du marketing, de la conception de l’emballage et de la vente. L’industrie se doit de faire face à ce conflit d’intérêts: comment aider à réduire les problèmes dus à l’alcool au risque de devoir supporter des conséquences sur le chiffre d’affaires?

Autre sujet issu de la presse du jour: à Interlaken, des parents sont invités à une réunion d’information pour rechercher des solutions aux problèmes avec les jeunes alcoolisés. Quelle est l’importance de ce type d’initiatives locales?

C’est un domaine dans lequel nous allons devoir intensifier nos efforts à l’avenir. Comment faire pour exploiter de manière optimale toutes les initiatives possibles issues des communes en faveur de la prévention des problèmes liés à l’alcool ? La Suisse est un terrain idéal pour développer ce type d’activités. Car, si la prévention contextuelle est importante, la réduction des risques occupe aussi une place de plus en plus grande. Un exemple: la vente de bière lors de grandes manifestations sportives dans des récipients en plastique – au lieu des bouteilles en verre. Si la mesure ne traite pas le problème à la racine – violence et débordements des supporters alcoolisés – elle contribuera, espérons le, à minimiser les dégâts. Ce qui est primordial, c’est qu’il existe un très grand potentiel si l’on exploite les synergies et que l’on coordonne, avec la sensibilité nécessaire pour les différences culturelles, les efforts aux niveaux local, régional, national et global, pour réduire les conséquences de la consommation d’alcool. C’est là que réside notre plus grand défi.

Notre interlocuteur

Dag Rekve travaille comme dirigeant technique au département Santé mentale et abus de substances psychoactives auprès du siège principal de l’OMS à Genève. Après des études d’économie, il s’est spécialisé en psychologie et comportement de la dépendance. Il a travaillé pendant 15 ans dans la prévention et la thérapie des dépendances. Dag Rekve a été notamment membre de la commission des experts en dépendances auprès du gouvernement norvégien. Il travaille actuellement à un niveau global sur la poursuite du développement de la résolution de l’Assemblée mondiale de la santé de 2005 pour réduire l’abus d’alcool.

*ESPAD: The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs – Projet européen d’enquêtes scolaires sur l’alcool et d’autres drogues

HBSC: HBSC Health Behaviour in School-aged Children (sur les comportements de santé des jeunes)

Source : Spectra n°65, novembre 2007

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