Revue de presse de Première ligne

• Prévention, répression, thérapie, aide à la survie: les quatre piliers ont donné son visage à la politique suisse de la drogue.
• Le référendum lancé contre la nouvelle loi fédérale sur les stupéfiants les remet en question. Mais, sur le terrain, les problèmes sont désormais ailleurs.

«La cocaïne». Quand on lui demande quelle drogue illicite lui pose le plus de problèmes dans sa pratique médicale, Barbara Broers, spécialiste des addictions au sein du département de médecine communautaire et de premier recours des Hôpitaux universitaires genevois, n’hésite pas. Son constat - partagé par de nombreux intervenants - met le doigt sur une forme d’anachronisme du débat ouvert à l’occasion de la votation référendaire du 30 novembre sur la loi révisée sur les stupéfiants.

Les éléments contestés de cette loi ont trait au dispositif mis en place dans les années 1990 pour faire face à l’épidémie de toxicomanie à l’héroïne et aux dégâts qui lui étaient associés. Or ce dispositif est aujourd’hui considéré par les professionnels comme l’instrument le plus performant à leur disposition, et leur principal souci est ailleurs: l’absence de réponse aussi efficace pour faire face aux nouveaux défis de la dépendance: augmentation de la consommation de cocaïne, dépendances nouées par de très jeunes gens avec le cannabis, sans parler de l’alcoolisme, qui reste le problème numéro un et connaît des développements nouveaux chez les plus jeunes.

Globalement, les drogues illégales reculent: tant les chiffres de la police relatifs aux dénonciations que ceux recueillis par l’Institut de prévention de l’alcoolisme et autres toxicomanies (ISPA) l’indiquent. Ce recul est particulièrement sensible pour l’héroïne (voir ci dessous). Une évolution qui semble correspondre à un changement de mode mais dont la vigueur pourrait être renforcée par la politique suivie par la Suisse en la matière.

Cette politique a passé par la mise à disposition d’un grand nombre de places de traitement - près de 20000 pour une population d’héroïnomanes estimée de 20000 à 30000 personnes. La substitution se taille la part du lion dans cette offre: à base de méthadone dans l’écrasante majorité des cas, de buprénorphine et parfois d’héroïne.

Cette prépondérance indispose les référendaires. Certains contestent tout simplement le recours à un produit de substitution qui, disent-ils, entretient la dépendance au lieu de la combattre. D’autres admettent les progrès thérapeutiques réalisés grâce à la méthadone mais souhaitent recentrer l’offre autour de l’objectif d’abstinence, seul vraiment valable à leurs yeux - donner, comme le dit le conseiller national Luc Barthassat (PDC/GE), «un signal un peu plus ferme».

Ces critiques semblent un peu théoriques aux intervenants: «Nous proposons toujours le sevrage en premier recours, relève Barbara Broers. Mais il n’est pas toujours possible.» Beaucoup de toxicomanes qui ne sont pas prêts à envisager un sevrage sont demandeurs d’une pause qui peut leur être offerte par la substitution. Et cette dernière permet des progrès mesurables: «On constate une stabilisation de l’état psychosocial, de l’immunité, un rééquilibrage des mécanismes neurobiologiques. Pour certains patients, le résultat persiste après un sevrage du produit de substitution. D’autres supportent très mal ce sevrage, deviennent dépressifs et courent un haut risque de rechute - ou de recours à un autre produit comme l’alcool.»

La substitution peut donc offrir un chemin rapide vers une sortie, provisoire ou définitive, de la toxicomanie ou se prolonger. Mais son utilité n’est plus mise en question du côté du millier d’institutions qui se spécialisent dans une prise en charge résidentielle basée sur l’abstinence. «La plupart de nos patients ne parviennent à la guérison qu’après plusieurs rechutes et en variant les stratégies. Il est donc très important de leur offrir une palette variée de traitements. Nous-mêmes recourons d’ailleurs parfois à l’appui de médicaments: méthadone ou ritaline notamment», note Hervé Durgnat, responsable du Groupe des institutions résidentielles.

Comparée à cette palette, celle à disposition pour combattre les problèmes en cure liés à la cocaïne fait figure de parent pauvre. Aussi a-t-on cherché des modes de substitution. En vain jusqu’à maintenant. Si certains médicaments peuvent reproduire en partie les effets de la cocaïne dans le cerveau, aucun ne se prête à un usage généralisé comme la méthadone. Et le recours à la cocaïne elle-même dans une approche comparable à celle opérée avec l’héroïne médicale semble exclue, faute de pouvoir espérer une stabilisation des doses.

Reste donc la voie escarpée. Motiver à envisager un sevrage d’abord, ce n’est pas le plus facile. «Nous utilisons toutes les demandes de soin, même physique, pour évoquer la possibilité d’un changement», relève Barbara Broers. Les stratégies de ce qu’on appelle thérapie motivationnelle sont désormais rodées: «On commence par essayer de chercher avec la personne des raisons qui pourraient l’amener à envisager un sevrage ou une réduction de sa consommation, et les conditions qui pourraient le rendre possible. Et puis on construit à partir de ça.»

Cette approche se combine avec d’autres, en fonction des situations particulières. Le mot clé, lié lui aussi à la culture des «quatre piliers», est individualisation. Les besoins ne sont pas les mêmes, pourquoi uniformiser les réponses?

Parfois, un travail visant à désapprendre les mécanismes de l’addiction suffit. Il est ciblé à la fois sur le produit et les pratiques du patient, prend la forme de ce qu’on appelle une thérapie cognitive et comportementale (TCC) et peut s’appliquer dans de nombreuses formes d’addiction, de la cocaïne au jeu en passant par le cannabis ou l’alcool.

Parfois la - ou les - consommations sont ancrées dans un contexte familial ou personnel qui doit être pris en compte dans le cadre de thérapies systémiques, voire psychodynamiques. Ces différentes approches sont notamment combinées pour soigner les dépendances au cannabis chez les adolescents.

Parfois, enfin, la situation est si dégradée qu’un séjour en hôpital ou en institution est souhaitable. Les demandes liées à la cocaïne ont dépassé celles liées à l’héroïne dans les établissements résidentiels.

Les résultats de ces efforts, qui peuvent être importants, sont maigres: 20% d’issues positives avec la cocaïne. Mais on sait désormais que la rechute n’est pas forcément une catastrophe et qu’elle peut constituer une étape vers la guérison, qui reste bien difficile à conquérir.

Source : Le Temps